第一款 本保障條款與2015年城鄉居民基本醫療保險參保憑證共同組成龍游縣城鄉居民基本醫療保險保障約定。
第二款 參保范圍和對象
龍游縣范圍內未參加職工基本醫療保險的城鄉居民，具體包括以下對象：
（一）具有本縣戶籍（含持有居住證）的城鄉居民；
（二）非本縣戶籍在本縣區域內就讀的全日制中小學（幼兒園）和各類大中專院校的學生。
（三）與龍游縣戶籍城鄉居民有法定婚姻關系，且在本縣長期居住的非龍游縣戶籍人員。
第三款 特殊情況參保
除預繳次年費用以外需要當年參保繳費的，繳費標準按2015年個人繳費標準全額繳費，待遇享受時間按下列規定執行：
1、退役軍人、大中專畢（結）業生、歸正人員、婚嫁等其他遷入人員可在落戶3個月內辦理參保繳費手續，自參保繳費次月起享受醫保待遇。
2、新生兒出生后3個月內辦理參保繳費手續，自出生之日起享受醫保待遇。
3、非龍游縣戶籍來龍游就讀的全日制中小學（幼兒園）、大中專院校學生需要參保的，可以在獲得本縣學籍3個月內憑學籍或學校證明辦理中途參保，自參保繳費次月起享受醫保待遇。
4、職工醫保參保人員辦理停保手續的3個月內可辦理城鄉居民基本醫療保險參保繳費手續，從參保繳費次月起享受醫保待遇。
5、超過以上4種情形規定期限以及按規定應該正常參保而未參保的人員，要求年度內中途參保的，從辦理參保手續后第4個月起享受醫保待遇。
第四款 繳費規定
（一）個人（家庭）繳費
城鄉居民基本醫療保險實行個人繳費和政府補助相結合的籌資機制，2015年籌資標準為每人每年700元（含體檢15元），其中城鄉居民個人繳費230元，財政補助470元。
（二）特殊人群繳費
1、低保人員。對持有有效《龍游縣最低生活保障卡》的城鄉居民，其參加基本醫療的個人繳費部分由財政負責解決。
2、殘疾人員。對持有有效《重度殘疾人救助證》或《中華人民共和國殘疾人證》（第二代證）且殘疾等級在二級及以上的城鎮居民以及60周歲以上殘疾等級4級及以上農村居民，其參加基本醫療保險的個人繳費部分由財政負責解決。
3、重點優撫對象。無工作的七級至十級殘疾軍人、解放戰爭復員軍人、建國后復員軍人、烈士遺屬、因公犧牲軍人遺屬、病故軍人遺屬等參加合作醫療的個人繳費部分由財政負責解決。
（三）停保補繳
2012年后應參保而未參保、中斷參保又未參加其它社會基本醫療保險的城鄉居民，2015年要求重新參加城鄉居民基本醫療保險時，應補繳2012年后應繳的參保費用，補繳標準為每人每年230元，且不能享受補交年度的醫療保障待遇。沒按規定主動補繳的，即使本年度已正常繳費，當年度住院結報補償時，必須把歷年應繳的參保費用補全后才能進行結報補償。
（四）繳費截止日期與保障期限
城鄉居民基本醫療保險繳費按年度繳費。2015年度城鄉居民基本醫療保險保障期限為為2015年1月1日零時至2015年12月31日24時。繳費截止日期為2014年12月10日，超過規定時間未繳費者，年度內不再辦理正常參保手續。統籌年度正式啟動后參保人不能要求退還已經繳納的保費。
第五款 醫療保障待遇
參保人員發生的符合基本醫療保險支付規定的普通門診、特殊病種門診和住院醫療費用列入城鄉居民基本醫療保險待遇支付范圍。
（一）普通門診醫療保障待遇
1、普通門診醫療費用，基金支付不設起付標準，一個年度內累計最高支付限額為1500元。
2、參保人員在縣內二級以下醫療機構（含縣婦幼保健院）發生的符合基本醫療保險基金支付規定的門診醫療費用，最高支付限額以下的，由基金和參保人員共同承擔，其中，基金支付40%。最高支付限額以上的，由參保人員個人承擔。
3、 在實施國家基本藥物制度和藥品零差率銷售的二級以下基層醫療機構（含縣婦幼保健院）就診的，基金支付在上述標準基礎上增加10百分點。
4、在實施國家基本藥物制度和藥品零差率銷售的二級以下基層醫療機構（含縣婦幼保健院）發生的一般診療費，基金支付70%；在實施藥品零差率銷售的二級及以上醫療機構就診發生的普通門診診查費，基金支付7元。
5、在未聯網結算醫療機構發生的門診醫療費用，基金不予支付。
（二）住院醫療保障待遇
1、住院（含特殊病種門診）醫療費用一個年度設起付標準和年度累計最高支付限額。首次到二級以下醫療機構住院起付標準為400元；首次到二級及以上醫療機構住院起付標準為800元。年度內多次且在不同等級醫療機構住院的，從到同等級醫療機構的第二次住院起，按同級醫療機構首次的起付標準下降200元。從到同級醫療機構第三次住院起不設起付標準。
2、 特殊病種門診對象在年度內無住院的，只設一次起付標準800元。
3、年度累計最高支付限額為15萬元。
4、參保人員在醫療機構發生的符合基本醫療保險基金支付規定的住院醫療費用，起付標準以下或最高支付限額以上的醫療費用，由個人承擔。起付標準以上最高支付限額以下的醫療費用，由基金和參保人員共同承擔，其中，二級以下醫療機構住院的基金支付70%；二級醫療機構住院的基金支付65%；三級醫療機構住院的基金支付60%。
5、在縣內實施基本藥物制度的醫療機構住院的，基金支付在上述標準基礎上增加5百分點；在縣內實施藥品零差率銷售的二級及二級以下醫療機構住院的，基金支付在上述標準基礎上增加10百分點。符合二個條件的，可累加享受。
6、參保人員經轉診到縣外醫療機構住院的，列入基本醫療保險支付范圍的醫療費用先由個人適當負擔再按以上規定結算。其中轉市內醫療機構的，個人先自負5％；轉市外省內醫療機構的，個人先自負10％；轉省外醫療機構的，個人先自負15％。經查詢不能確定醫療機構等級證明的，按三級醫療機構的標準執行。
7、參保人員未經轉診到衢州市外醫療機構住院就診的，基金支付45%。
8、外出務工參保人員因急診到當地“醫保定點醫療機構”或“合作醫療定點醫療機構”住院治療的基金支付60%。
（三）特殊病種門診醫療保障待遇
城鄉居民基本醫療保險的特殊病種門診的藥品、醫療服務項目支付管理均參照職工基本醫療保險有關規定執行。城鄉居民基本醫療保險特殊病種范圍和特殊病種門診就醫的具體管理辦法，由市人力社保部門會同有關部門另行制定。
（四）其他待遇規定
1、省外和省內可以自主定價醫療機構發生的醫療費用中的藥品和醫療服務價格，其高于浙江省藥品和醫療服務價格或藥品集中采購結果確定限價的，按浙江省藥品和醫療服務價格和藥品限價標準執行。
2、城鄉居民基本醫療保險的藥品、診療服務、醫用材料使用均按照《浙江省基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》、《浙江省基本醫療保險醫療服務項目目錄》執行，疾病目錄以省統一公布的目錄為準。
3、按照保障基本醫療的原則，參保人員使用乙類藥品、乙類服務項目的，個人先自負一定比例后，再按本實施意見規定結算，自負比例參照職工基本醫療保險的標準。
4、參?；颊咴诙c醫療機構就診使用中草藥、中藥飲片及常用中醫診療項目的其相關費用，基金支付上浮10%。
（五）不列入基本醫療保險基金支付范圍
參保人員下列醫療費用，不列入基本醫療保險基金支付范圍：
1、在省規定的基本醫療保險藥品目錄、醫療服務項目目錄、醫療服務設施標準范圍以外的；
2、應由工傷保險、生育保險基金支付的；
3、應由第三人負擔的；
4、在境外就醫產生的；
5、應由公共衛生負擔的。
（六）健康體檢
城鄉居民基本醫療保險參保人員按規定享受健康體檢待遇。具體項目標準、承辦方式和費用支付辦法等按有關規定執行。
（七）大病醫療保險
建立和完善城鄉居民基本醫療保險和大病醫療保險的銜接機制。大病醫療保險基金由政府（基金）、個人按一定比例籌集。具體實施意見另行制定。
第六款 參保管理
(一)《居民身份證》及居民戶口本是廣大城鄉居民辦理參保，到定點醫療機構就醫、結算報銷醫療費用的參保憑證。
(二) 《居民身份證》作為參保有效憑證，必須經過每年一次的參保繳費才能激活生效。
(三)《居民身份證》只限本人使用，不得轉借、冒用、仿造。
(四) 參保人員有下列行為之一騙取基本醫療基金的，一經查實，除責令退回已發生的補償費用外，并視情節暫停其享受基本醫療保險待遇3-6個月，構成犯罪的，依法追究刑事責任。
1、將本人參保有效證件借給他人使用的；
2、冒用、偽造參保有效證件騙取基本醫療保險基金的；
3、偽造、涂改醫藥費收據、病歷、處方、檢查報告，騙取基本醫療保險基金的；
4、將定點醫療機構開出的藥品進行非法倒賣的；
5、其它違反基本醫療保險管理規定的。
第七款 參?；颊呔驮\管理規定
（一）參保人員因病需住院或門診就診治療的，在本縣范圍內可自由選擇定點醫療機構就診治療，在就診和報銷時應主動出示參保有效身份證件（居民身份證）。
（二）參保人員因病情需到市外上級定點醫療機構進一步住院治療的，須經龍游縣人民醫院、中醫院轉診，并填寫龍游縣城鄉居民基本醫療轉院治療建議書，經縣業管中心審批同意后方可轉院。
未經縣級醫院轉診擅自到縣外定點醫療機構住院治療的參?；颊撸òㄍ獬鰟展と藛T），應在外出診治前或入院后5個工作日內到戶口所在地合管員或縣業管中心登記備案(也可通過電話登記備案)，未經登記備案在辦理結報補償時應提交所在地村委會（社區）相關證明。
（三）參保人員外出旅游、探親或外出務工期間在異地急診住院治療的，須到當地“醫保定點醫院”或“新農合定點醫院”住院治療，就醫時須向診治醫師主動申明參保身份，出示有效身份證件（居民身份證），并在5個工作日內向戶籍所在地鄉鎮（街道）合作醫療服務窗口或縣業管中心電話登記備案，出院后登記備案無效。
第九款 參?；颊咿k理醫療費用報銷手續須知
（一）參保人員在本縣基本醫療定點醫院門診就診后，憑參保有效身份證件（居民身份證），其門診醫療費用實行當場結報。未按規定出示有效身份證件的其醫療費用不能列入基本醫療基金支付范圍。
（二）參保人員在本縣內定點醫院住院治療的，憑有效身份證件（居民身份證），其住院醫療費用可在就診醫院直接結報。
（三）特殊病種參?；颊邞{參保有效身份證件（居民身份證）和《特殊病種就診卡》，在核定的定點醫院就診后，其門診醫療費用實行當場結報，未按規定出示有效身份證件（居民身份證）與《特殊病種就診卡》發生的費用或未到指定醫院就診的或使用規定范圍外診療項目、藥品的醫療費用，不能列入基本醫療基金支付范圍。
（四）參?；颊咭虿∏樾璧绞型忉t院住院就診的，應于出院后30天內持有效票據、出院小結、住院醫藥費用清單、市外就醫證明（已登記備案過或辦理過轉院手續的不需提供）、有效身份證件（居民身份證）等，到戶籍所在地鄉鎮（街道）合作醫療服務窗口辦理醫療費用結報手續。
（五）參保員外出務工期間在異地急診住院治療發生的住院醫療費用，應于出院后30天內憑本人居住證等相關務工證明、有效醫療費用單據、住院醫藥費用清單、出院小結、市外就醫證明（已登記備案過的不需提供）、有效身份證件（居民身份證）等材料，到戶籍所在地鄉鎮（街道）合作醫療服務窗口辦理醫療費用結報手續。
（六）跨年度的住院醫療費用發票單據（以出院日期為準），應在年度結束后30天內到戶籍所在地鄉鎮（街道）合作醫療服務窗口辦理醫療費用結報手續。如超過30天仍未到戶籍所在地鄉鎮（街道）合作醫療服務窗口辦理醫療費用結報手續，且當年又未續保的對象，作自動放棄補助權利處理。
（七）對符合基本醫療基金支付范圍的意外傷害、中毒類疾病，且憑住院發票原件報銷的，患者可憑患者本人或直系親屬的“意外傷害、中毒類疾病結報承諾書”辦理結報手續。
意外傷害、中毒類疾病使用發票復印件辦理基本醫療報銷的或醫療費用數額較大的或有異議的，除需提供司法部門或所在村（居）委會證明外，還需經過合作醫療專業人員調查取證，才能辦理結報手續。
（八）交通事故、車禍類疾病，需提供交警部門出具的交通事故責任認定書才能辦理結報手續。
（九）參保人員應憑醫療機構開具的醫療費用原始單據辦理結報。參保人員的醫療費用原始單據已另有其他用途的，可使用單據復印件結報。單據復印件須加蓋原件存放單位印章、經辦人簽名，并在復印件上注明“原件存放在本單位，該復印件與原件一致”的字樣。
（十）參保人員持票據到戶籍所在地鄉鎮（街道）合作醫療服務窗口辦理醫療費用結報手續的，還須提供患者本人或直系親屬在指定銀行開設的個人結算帳號及開戶名稱。
網絡現場結報定點醫院
（一）縣內住院定點醫療機構：龍游縣人民醫院，龍游縣中醫醫院，龍游骨傷?？漆t院，龍游腫瘤醫院，龍游夏金醫院，龍游縣塔石中心衛生院，龍游縣橫山中心衛生院，龍游縣湖鎮中心衛生院，龍游縣溪口中心衛生院，龍游康民醫院，龍游澤隨醫院，龍游新王醫院，龍游團石醫院，龍游勝德醫院，龍游縣紅十字會醫院。
（二）縣內門診定點醫療機構：龍游縣婦保院，龍游骨傷?？漆t院，龍游腫瘤醫院，龍游夏金醫院，龍游縣塔石中心衛生院，龍游縣橫山中心衛生院，龍游縣湖鎮中心衛生院，龍游縣溪口中心衛生院，橫山鎮志棠衛生室，龍游縣溪口鎮紅羅村衛生室，龍游康民醫院，龍游澤隨醫院，龍游縣石佛鄉衛生院，石佛鄉峰塘山村衛生室，石佛鄉姚村衛生室龍游張家醫院，龍游新王醫院，龍游縣模環鄉衛生院，龍游蘭塘醫院，龍游士元醫院，龍游團石醫院，龍游南海醫院，龍游勝德醫院，龍游永貞醫院，龍游縣龍洲街道衛生院，龍游縣東華街道衛生院，東華街道十里鋪村衛生室，東華街道上圩頭村衛生室，龍游縣羅家鄉衛生院，羅家縣姜家村衛生室，龍游下庫衛生院，龍游周家醫院，龍游七都醫院，龍游縣社陽鄉衛生院，社陽鄉連上村衛生室，社陽鄉大公村衛生室，龍游靈山醫院，龍游縣廟下鄉衛生院，廟下鄉八角殿村衛生室，廟下鄉梅林村衛生室，廟下鄉涼豐村衛生室，龍游縣沐塵鄉衛生院，沐塵鄉衛生院梧村分院，龍游縣大街鄉衛生院，大街鄉賀田村衛生室，龍游縣詹家鎮衛生院，橫山鎮天池村衛生室，橫山鎮項家村迎康巷衛生室，橫山鎮脈元村衛生室，縣紅十字會醫院，龍游皮膚病門診部，龍游縣人民城西社區服務站、龍游縣人民醫院城中社區衛生服務站，龍游縣中醫醫院城東社區衛生服務站、龍游縣中醫醫院城北社區衛生服務站。
(三)縣外可網絡現場結報定點醫院：浙江金華廣福醫院、浙江衢化醫院。
龍游縣城鄉居民醫保便民服務結報點
